Telefoonnummer:
0348-476830
Telefoonnummer: 0348-476830

Reisvaccinatie

 

Reisvaccinatie

Reisadvies voor u persoonlijk op maat, met uw medisch dossier bij de hand,

Voor ieder gezinslid een nieuwe aanvrag maken graag.

Dit kost éénmalig 56,80 euro per persoon ( bij gezinnen betalen alleen de ouders dit bedrag, voor uw kinderen tot 18 jaar rekenen we dan niets), ongeacht het aantal vaccinaties. Liefst contant betalen bij uw eerste bezoek. wij hebben géén pinautomaat.

Als voor u vaccinaties geadviseerd zijn (en u stemt hierin toe), worden deze voor u besteld bij de apotheek; Wij maken dan meteen een afspraak met u om deze te zetten. Als u geen vaccinatie (meer) nodig heeft, kunt u wel belangrijke adviezen krijgen mbt malaria en andere op te lopen ziektes.. (Let op: vaccins dient u apart te betalen bij de apotheek.)

INDIEN U ONDERSTAAND FORMULIER INVULT GAAT U AKKOORD MET DE KOSTEN Dan beschouwen wij dit als een opdracht en gaan wij voor u aan de slag.

Tip: vraag even bij uw verzekering wat vergoed wordt.

De assistente reisadviezen zal op woensdag of vrijdag uw mail lezen en zelf contact met u opnemen als zij het advies klaar heeft of vragen heeft.

Let op!! : De vaccins zèlf dient u bij de apotheek te betalen!

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

Contact

Spoednummer 0348-476835
 

Huisartsenpraktijk Oude Ophuis en de Vries

Hofplein 6
3417 JN Montfoort
Telefoon:
0348-476830
Fax:
0348-476815
Bevallingenlijn: werkdagen overdag 0348-476837
buiten openingstijden van de praktijk 0348-412403
www.oudeophuisdevries.nl
Routebeschrijving >

Patiënt­omgeving

gezondheids­informatie

Reizen buitenland